5 Fallberichte aus dem Profisport

1| Fallbericht aus dem Kampfsport

ACP-Behandlung bei einer intramuskulären Ruptur des Pectoralis major

Anamnese

Der 32-jährige ägyptische Patient stellte sich bei mir im Oktober 2019 mit einer Ruptur des großen Brustmuskels links vor. Er war und ist in der Sportart Judo für die aktuellen olympischen Spiele in Tokyo nominiert. Die Verletzung zog er sich bei einem internationalen Wettkampf in Brasilien zu. Zum damaligen Zeitpunkt war die Verschiebung der Spiele noch nicht absehbar, sodass die Behandlung unter Einsatz aller optimierenden Faktoren erfolgte.

Therapie

Neben der operativen Therapie gehörten dazu eine dreimalige Behandlung mit ACP – einmal intraoperativ, zweimal post-OP (Abb. 1) – eine Magnetfeldtherapie und eine EMG gesteuerte Muskelaktivierung. Eine Vorschädigung des Muskels war nicht bekannt, ebenso wenig ein Substanzabusus.
Nach Sicherung der in Kairo gestellten Diagnose mit einer Ultraschall- und MRT-Bildgebung (Abb. 2) erfolgte die offene operative Refixierung mit modifizierten Mason-Allen-Nähten. Intraoperativ erfolgte die erste ACP-Injektion unmittelbar im Nahtbereich. (Abb. 3) Zusätzlich erfolgten post-operativ im wöchentlichen Abstand zweimal weitere ACP-Behandlungen.

Abb. 1 MRT Pectoralis post-OP

Abb. 2 MRT Pectoralis prä-OP

Abb. 3 ACP intraoperative Pectoralis

Verlauf

Für insgesamt 6 Wochen erfolgten für den operierten Muskel vorsichtige passive und aktiv assistierte Belastungen in der Motorbewegungsschiene und EMG gesteuerte Anspannungsübungen. Der übrige Körper wurde intensiv geübt. Der Heilungsverlauf war komplikationslos. Der Therapieerfolg wurde auch im MRT dokumentiert. Der Sportler erlangte die volle Belastbarkeit im Laufe der folgenden Wochen.



Dr. med. Markus Klingenberg I Gemeinschaftspraxis an der Beta Klinik I Bonn
Betreut nationale und internationale Spitzensportler
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie

2| Fallbericht aus der Leichtathletik

ACP-Behandlung bei einer distalen Bandläsion des medialen ulnaren colateralen Ligaments (MUCL)

Anamnese

20-jährige Leistungssportlerin (Speerwerfen) mit einer überlastungsbedingten distalen MUCL-Läsion.

Klinischer Befund 

Bandläsionen am Ellenbogen können traumatisch im Rahmen von Gelenkluxationen oder durch Überlastungen entstehen. Hier sind die Wurfsportarten mit vielen Wiederholungen wie Baseball, Handball und Speerwurf besonders häufig betroffen. Es kann neben Bandelongationen auch zu partiellen Bandansatz Ablösungen kommen. Die Folgen sind Schmerzen in der Accelerationsphase und eine abgeschwächte Wurfkraft. Dies lässt sich beim Speerwerfen sehr gut in der Wurfweite feststellen. Unsere Patientin erlitt bei einem Maximalwurf ein partiellen Abriss des distalen MUCL-Ansatzes. Die klinische Untersuchung zeigte eine freie Beweglichkeit des Ellenbogengelenkes (Abb. 1), die dynamische Stabilitätsprüfung und das MRT bestätigten die Läsion.


Abb. 1: Freie Extension und Flexion des rechten Ellenbogengelenks

Therapie 

Unter sonografischer Kontrolle (Abb. 2) wurden der Patientin im Abstand von jeweils einer Woche drei mal ACP an den MUCL-Bandansatz am Coronoid injiziert. (Abb. 3, Abb. 4)

Abb. 2 Sonografie des ulnaren Gelenkspaltes mit Bandablösung am Coronoid

Abb. 3: Injektion des ACPs an den Bandansatz

Abb. 4: Sonografische Kontrolle des ACP-Depots zwischen Bandansatz und Coronoid

Verlauf

Ab der vierten Woche begann die Patientin mit Krafttraining. Ab der 7. Woche mit Übungswürfen. Bei den ersten Maximalwürfen nach der 9. Woche erreichte die Patientin bereits ihr altes Leistungsniveau.



Prof. Dr. med. Andreas Lenich I ZEST - Zentrum für Ellenbogen- und Schulter-Therapie in der Orthopädie am Stiglmaierplatz I München
Betreut nationale und internationale Spitzensportler
Facharzt für Allgemeine Chirurgie, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Schwerpunkt Unfallchirurgie,  D-Arzt, Sportmedizin, AGA-Instruktor, DVSE-zertifiziert

3| Fallbericht aus dem Profifußball

ACP-Behandlung bei einem Knorpelschaden am medialen Femurkondylus

Anamnese

Im dargestellten Fall handelt es sich um einen inzwischen 30-jährigen Profifußball-Spieler (1. Bundesliga), der sich im Rahmen eines Distorsionstrauma im Mai 2019 einen traumatischen Knorpelschaden am medialen Femurkondylus zugezogen hat.
In der Vorgeschichte findet sich der Z.n. VKB-Ersatz mit autologer Quadrizepssehne in femoraler Pressfit-Technik rechts 2009 sowie komplexe Naht des Außenmeniskus. Nach entsprechender Rehabilitation erfolgt die Rückkehr in den Profifußball 7 Monate nach der OP. Unter stetigem individuellen Training war das Knie in der Folge beschwerdefrei.
Nach Distorsion im Jahr 2014 kam es zu einem fissuralen Knorpelschaden am medialen Femurkondylus, der damals konservativ mit 3x ACP-Infiltration behandelt wurde. Im weiteren Verlauf war der Spieler dann beschwerdefrei.
Im Rahmen einer Mitte 2016 durchgeführten MRT-Untersuchung des rechten Kniegelenkes zeigte sich der bekannte fissurale Knorpelschaden am medialen Femurkondylus, der keinerlei Progredienz auswies. Kein subchondrales Knochenödem, intakter VKB-Ersatz sowie Außenmeniskus nach Naht.

Klinischer Befund 

Wenige Tage nach Distorsion des rechten Kniegelenkes (Mai 2019) zeigte sich eine deutliche intraartikuläre Ergussbildung. Beweglichkeit 0-0-90°, Schmerzen bei weiterer Flexion, Meniskuszeichen negativ, Lachman-Test 2+ mit festem Anschlag (gleich zur gesunden Gegenseite bei bekannt laxem Kapsel-Band-Apparat des Kniegelenkes). Pivot-Shift negativ.. Seitenbänder stabil in Streckung und 30° Flexion. Ausgeprägte varische Beinachse.

MRT rechtes Knie: fokal IV° Knorpelschaden Hauptbelastungszone medialer Femurkondylus von 1.2 x 1 cm mit scharf abgrenzbaren Knorpelrändern. Entsprechender freier Gelenkkörper im medialen Recessus. Intakte VKB-Plastik und intakte Menisci.

        
Abb. 1: MRT des rechten Kniegelenks mit traumatischem IV° Knorpelschaden des medialen Femurkondylus (a).
Mit angeschnitten ist der tibiale Bohrkanal nach VBK-Ersatz.. Zudem sagitale (b) und transversale (c) Abbildung des Knropelschadens.

Diagnose

Fokaler IV° Knorpelschaden medialer Femurkondylus rechts mit freiem Gelenkkörper.

Therapie 

Mit dem Spieler wurden die verschiedenen Möglichkeiten der konservativen und operativen Therapie besprochen. Aufgrund der individuellen Situation wünschte der Spieler die kleinstmögliche Versorgung mit Arthroskopie des Kniegelenkes, Entfernung des freien Gelenkkörpers und Durchführung eines Healing Response durch Mikrofrakturierung in der Notch (nicht im Defekt!).
Als knorpelreparatives Verfahren wurde eine Minced Cartilage-Prozedur präferiert, um die subchondrale Lamelle nicht zu durchbrechen. Eine valgisierende Umstellungsosteotomie schloss sich aufgrund des Profifußballs aus. Eine alleinige Mikrofrakturierung war aufgrund der mittelfristig eher ungünstigen Prognose gerade wegen der varischen Beinachse und der hohen Belastung ebenfalls nur bedingt geeignet und vonseiten des Spielers auch nicht gewünscht.
Der o.g. Eingriff wurde daher wenige Tage später durchgeführt. Post-OP-Teilbelastung für 2 Wochen und Tragen einer valgisierenden Orthese für 4 Wochen. Beginn Lauftraining nach 6 Wochen, Rückkehr zur Mannschaft nach 8 Wochen (während der Saisonvorbereitung). Ab der 3. Woche erfolgte die wöchentliche weitere Behandlung mit ACP intraartikulär über 3 Wochen.

    
Abb. 2: Intraoperativer Befund des IV° traumatischen Knorpelschadens am medialen Femurkodylus recht (a) 
sowie des freien Gelenkkörpers im  medialen/oberen Recessus (b)

Verlauf

Der weitere Verlauf verlief komplikationslos. Bei hohen Belastungen insbesondere durch die Doppelbelastung Ligabetrieb und internationaler Wettbewerb kam es in der Vergangenheit gelegentlich zu leichten Kniereizungen rechts. In den seither durchgeführten 2 MRT-Kontrollen zeigte sich eine partielle Auffüllung des Defektes mit Regeneratknorpel und noch ein mildes subchondrales Knochenödem, welches aber ohne klinische Relevanz ist. Keine Progredienz hinsichtlich der Defektgröße. Es werden im Abstand von 3 - 4 Monaten jeweils eine i.a. Injektion mit ACP durchgeführt. Hierunter wurden nahezu keine Reizzustände mehr gesehen. Eine Sportpause wegen des Knorpelschadens musste seither nicht mehr eingelegt werden.

Zusammenfassung und weitere Erfahrungen

ACP stellt ein gutes additives Verfahren im Rahmen der konservativen Behandlung von Knorpelschäden bzw. im Rahmen der postoperativen Versorgung nach Knorpelchirurgie dar. Hierbei kann es sowohl bei traumatischen als auch degenerativen Knorpelschäden angewendet werden. Auch für letztgenannte Patientengruppe existieren im Profisport sehr gute Erfahrungen auch im eigenen Patientengut.
Das abgebildete MRT (Abbildung 3) zeigt einen 25-jährigen Profifußballspieler mit einem konservativ behandelten Knorpelschaden des medialen Femurkondylus links, welcher seit nunmehr 2 Jahren ausschließlich mit regelmäßigen ACP-Infiltrationen in gleichem Intervall behandelt wird und der seither beschwerdefrei ist. Vor Beginn der Therapie bestanden rezidivierende Kniegelenksergüsse und es waren in diesen Phasen immer wieder Sportpausen nötig.
Das MRT in der Abbildung 4 zeigt das Vollbild einer lateral betonten Pangonarthrose eines 30-jährigen Fußballprofis nach Teilmeniskusresektion lateral vor vielen Jahren. Das MRT ist bereits aus dem Jahre 2016. Der Spieler bekommt alle 6 Monate im Abstand von 2 Wochen zwei ACP-Injektionen i.a. und spielt damit auch im Jahre 2021 immer noch sehr beschwerdearm professionell Fußball.
Die lokale Reaktion post-injectionem ist meist überschaubar. Ein Reizzustand von 1 - 2 Tagen kann auftreten. Sportliche Belastung des Gelenkes sollte daher in dieser Zeit vermieden bzw. reduziert werden.

Abb. 3: MRT linkes Knie mit III- IV° Knorpelschaden medialer Fermurkodylus

Abb. 4: MRT Knie links mit lateral betonter Pangonarthrose

Dr. med. Henning Ott I SPORTHOLOGICUM I Frankfurt
Mannschaftsarzt: SG Eintracht Frankfurt
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Facharzt für Allgemeinchirurgie

4| Fallbericht aus dem Profifußball

ACP-Behandlung bei einem Muskelfaserriss der Adduktoren rechts

Diagnose

Adduktorenbeschwerden rechts nach Torschuß im Training und Abbruch. Nach MRT initiale Diagnose Muskelbündelriß der Adduktoren, aber klinisch und funktionell als Muskelfaserriss eingestuft und entsprechend behandelt.

Behandlung

Nach Erstvorstellung mit aktuellem MRT erfolgte eine ACP-Injektion und begleitend Physio- und intermittierende Vakuumtherapie sowie ein EMG-Biofeedbacktraining.

Abb. 1 rechts initial

Verlauf

Nach 14 Tagen MRT-Kontrolle mit abgeklungenem epi- und perifasziales Hämatom, intramuskulär allenfalls geringes Restödem bei muskulärer Durchbauung. Fortsetzen der Aufbelastung und Wiedereinstieg ins Mannschaftstraining nach 3 ½ Wochen.

Abb. 2 rechts nach 14 Tagen

Dr. med. Burak Yildirim I ORTHO SPORTS LAB I Pulheim
Mannschaftsarzt Bayer 04 Leverkusen
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie und spezialisiert auf Behandlung von Sportverletzungen

5| Fallbericht aus dem Profifußball

ACP-Behandlung bei einer stabilen Verletzung der vorderen Syndesmose 

Eine Syndesmoseverletzung ist eine gefürchtete Komplikation bei Distorsionen des oberen Sprunggelenks im Sport. Sie kann dabei im Rahmen einer Außenbandverletzung auftreten (im Englischen „high ankle sprain“ genannt) oder in selteneren Fällen auch als isolierte (Teil-)Verletzung der vorderen Syndesmose. Oft ist die Beteiligung der Syndesmose dabei gleichbedeutend mit einer erheblich schlechteren Prognose und einer deutlich längeren Ausfallzeit, da die Bandverbindung zwischen einem Tibia und Fibula zu den biomechanisch bedeutenden Stabilisatoren am OSG zählt besteht ein breiter Konsens, dass chronische Instabilitäten der vorderen Syndesmose als Residuum einer Verletzung in der Regel zu rezidivierenden Beschwerden und einem vorzeitigen Gelenkverschleiß führen. Es gilt daher die OP-Indikation sorgfältig abzuwägen.

Neben einem MRT zur strukturellen Beurteilung der Syndesmose und des Außenbandkomplexes ist hierfür eine Funktions- bzw. Stabilitätstestung von besonderer Bedeutung. Wurde diese früher in der Regel mittels gehaltener Röntgenaufnahmen oder dynamischer Testung unter Fluoroskop (BV) durchgeführt, ist heute auch die sonographische Testung oder ein bilaterales CT unter Belastung in der Literatur als aussagekräftige Untersuchungsmethoden belegt.

Gerade isolierte Verletzungen der vorderen Syndesmose (ohne Außenbandruptur) oder Teilverletzungen der vorderen Syndesmose, bei der in der MRT bei angulierten Sequenzen, die den Verlauf der Syndesmose in Faserrichtung darstellen (s. Abb. 1), die tiefen Anteile intakt sind, können meist konservativ behandelt werden. Wie in dem hier vorliegenden Fall eines 21 Jahre alten Profi-Fußballspielers, der sich diese Verletzung 2017 bei einem einfachen Supinationstraumas mit Rotationskomponente zuzog.

Abb. 1: Fallbespiel: MRT-Darstellung der vorderen Syndesmose; links: in Faserverlaufsebene angulierte, dünnschichtige T2 Sequenz zeigt eine intakte vordere Syndesmose (Pfeil) mit typischem dreischichtigen Aufbau vor Verletzung im Rahmen des Medizin-Checks; rechts: selbe Sequenz mit Darstellung der isolierten Teilverletzung der vorderen Syndesmose nach Supinationstrauma

Therapie

Die konservative Therapie muss hierbei aus o.g. Gründen jedoch besonders vorsichtig und gründlich erfolgen, um Langzeitprobleme möglichst sicher zu vermeiden. Neben einer adäquaten Ruhigstellung und Entlastung über einen ausreichenden Zeitraum (beides vom Schweregrad und den Begleitverletzungen abhängig) ist ein Hauptaugenmerk auf die lokale Heilungssituation an der Syndesmose zu richten. Zwischen zwei Knochen und sehr oberflächennah, gelegen ist die Durchblutungssituation der vorderen Syndesmose eher als ungünstig einzustufen, was neben der kritischen Biomechanik einer der Gründe für die langen Rekonvaleszenzzeiten sein dürfte. Eine lokale Stimulation der Bindegewebsbildung kann den Heilungsverlauf daher besonders günstig beeinflussen. PRP-Präparate sind durch ihre bekannten bindegewebsinduzierenden Eigenschaften (ähnlich wie bei der Organisation eines Hämatoms) dafür hervorragend geeignet.

Es erfolgte daher neben einer suffizienten Stabilisation mittels zunächst rigider, später semirigider OSG-Orthese und engmaschiger Physiotherapie eine 3-malige Applikation von ACP unter Ultraschallkontrolle an die verletzte Syndesmose im Abstand von jeweils 5 - 7 Tagen (je nach Gewebsreaktion).

Verlauf

Der Spieler war bereits nach 10 Tagen im Alltag beschwerdefrei und das OSG fast vollständig abgeschwollen. Da die dynamische Ultraschalluntersuchung eine stabile Situation der Syndesmose zeigte, konnte bereits nach 3 Wochen unter Tape-Schutz mit linearem Lauftraining begonnen werden sowie zügig im weiteren Verlauf mit fußballspezifischen Inhalten. Nach 6 Wochen war eine Teilintegration ins Mannschaftstraining möglich. Tape-Schutz beim Sport und Tragen der OSG-Orthese im Alltag erfolgte insgesamt bis zur 10. Woche. Der Spieler trainiert und spielt bis heute beschwerdefrei und ohne Einschränkungen des betroffenen OSG.

Zusammenfassung

Dabei ist hervorzuheben, dass durch die langsame Heilungstendenz der Syndesmose auch eine ACP Anwendung noch zu einem späteren eitpunkt, z. B. nach 3 - 4 Wochen, sinnvoll sein kann, auch wenn diese nicht unmittelbar nach der Verletzung begonnen wurde. Neben einer schnelleren Schmerzfreiheit und tendentiell schnelleren Heilung kann dabei auch die Ausbildung einer stabileren Narbe diskutiert werden, was zu einer geringeren Komplikations- und Versagensrate der konservativen Therapie führen würde.



Dr. med. Ralf Doyscher M.D. (USA) I Borussia VFL 1900 Mönchenglachbach GmbH I Mönchengladbach
Mannschaftsarzt Lizenz Borussia Mönchengladbach
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Sportmedizin, Physikalische Therapie