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Studienupdate

Das Patellaspitzensyndrom

 

In der im AJSM veröffentlichten Metaanalyse aus dem Jahr 2018 setzten sich Andriolo et al. zum Ziel, basierend auf der bestehenden Evidenz, die beste konservative Behandlungsmöglichkeit des Patellaspitzensyndroms zu identifizieren1. Die Autoren werteten 70 Studien, darunter 29 randomisiert kontrollierte Studien, mit insgesamt 2.530 Patienten aus. Zu den in der Literatur am besten charakterisierten Behandlungsmöglichkeiten gehören exzentrisches Training, Schockwellentherapie und PRP-Therapie, die miteinander verglichen wurden. Aufgrund der zahlreichen PRP-Studien konnte darüber hinaus noch eine Einzelinjektion mit Mehrfachinjektionen gegenübergestellt werden. Andriolo et al. kamen zu dem Ergebnis, dass das exzentrische Training kurzfristig (< 6 Monate) am effektivsten ist, langfristig aber (> 6 Monate) Mehrfachinjektionen von PRP den besten Behandlungserfolgt erzielen und daher eine geeignete Therapie für die Behandlung des Patellaspitzensyndroms darstellen. In einem weiteren Review aus dem Jahre 2014 fassten Jeong et al. die Evidenz hinsichtlich PRP beim Patellaspitzensyndrom zusammen2. Dieser Übersichtsartikel basiert auf 15 Studien, die nach dem PRISMA-Prinzip ausgewählt wurden, darunter zwei randomisierte Studien. Auch hier kamen die Autoren zu dem Ergebnis, dass die Applikation von PRP beim Patellaspitzensyndrom eine wirksame Methode ist und das Potential hat, den Patienten die Rückkehr zu ihren täglichen Aktivitäten, Sport und Arbeit zu ermöglichen.


In einer randomisierten Studie aus dem Jahr 2015, verglichen Zayni et al. die Wirksamkeit von 1 vs. 2 ACP-Injektionen3. In dieser Studie konnte eine Verbesserung der Symptome bei knapp 77 % der Patienten erzielt werden. Die zweimalige Verabreichung von ACP im zweiwöchigen Abstand war der einmaligen zudem signifikant überlegen. Zu einem ähnlichen Ergebnis kamen auch Charousset et al., die 28 Athleten mit 3 ACP-Injektionen im wöchentlichen Abstand behandelt hatten4. Alle Patienten wurden zuvor erfolglos mit alternativen konservativen Methoden behandelt. Die anschließende ACP-Therapie ermöglichte 75 % dieser Patienten zu ihrem ursprünglichen Leistungsniveau innerhalb von 3 Monaten zurückzukehren, welches bis zur finalen Zweijahreskontrolle bestand. Somit stellt die konservative Behandlung mit ACP im Vergleich zu operativen Eingriffen (arthroskopisch oder offen) eine echte Alternative beim Patellaspitzensyndrom dar. Die in der Literatur beschriebene Wirksamkeit von chirurgischen Interventionen liegt bei lediglich 50 - 70 %.

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Diagnostik

Kernspintomographisch konnte eine große Zyste mit Kompression und Dorsalverlagerung der L4-Nervenwurzel linksseitig dargestellt werden.

Es kann eindeutig eine Verbindung der zystischen Struktur zum Bandscheibenfach gezeigt werden. Zeichen einer degenerativen Bandscheibenerkrankung im Sinne einer Chondrose sind zu beobachten. Nebenbefundlich ist eine lumbosakrale Übergangsvariante mit erosiv verlaufender Osteochondrose im letzten Bewegungssegment zu vermerken, klinisch jedoch asymptomatisch.

Case_Meschede_Abb2_V2.jpg

Axial T2

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Sagittal T2

Es kann eindeutig eine Verbindung der zystischen Struktur zum Bandscheibenfach gezeigt werden. Zeichen einer degenerativen Bandscheibenerkrankung im Sinne einer Chondrose sind zu beobachten. Nebenbefundlich ist eine lumbosakrale Übergangsvariante mit erosiv verlaufender Osteochondrose im letzten Bewegungssegment zu vermerken, klinisch jedoch asymptomatisch.

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Verlauf

Bei der in der Folge durchgeführten Infiltrationstherapie wurde primär unter sterilen Kautelen ein Wurzelblock mit Zystenpunktion angestrebt. Der Eingriff erfolgte in Bauchlage unter Bildwandler. An einem zweiten Infiltrationstermin 14 Tage später wurde transforaminal ACP injiziert. Einen operativen Eingriff wollte die Patientin explizit vermeiden.

Nebenstehende Abbildungen zeigen die Infiltrationen mit und ohne Kontrastmittel.

Case_Meschede_Abb3-4.jpg

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Unmittelbar nach der ersten Infiltration, die mit dem üblichen Lokalanästhetikum-Steroid-Gemisch durchgeführt wurde, war die Patientin > 50% schmerzgelindert. Die Mobilisation erfolgte unter Zuhilfenahme einer elastischen Rumpforthese. 14 Tage nach der zweiten Infiltration war die Patientin anhaltend schmerzfrei. Ein Verlaufs-MRT wurde 8 Wochen nach der primären Bildgebung durchgeführt. Leichtes Fitnesstraining wurde ab der 4. Woche nach Therapiebeginn aufgenommen mit Übergang zur Vollbelastung und Sportbelastung ab der 8. Woche. Im aktuellen klinischen Follow-Up 32 Monate nach Therapieende sind keine erneuten Beschwerden aufgetreten.

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Axial T2

Case_Meschede_Abb5.jpg

Sagittal T2

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Diskussion


Als therapeutische Alternativen werden in der Literatur die konservative Therapie mit dem Ziel der Spontanremission, die CT-gesteuerte Punktion der Zyste oder die frühzeitige mikrochirurgische Dekompression mit Neurolyse diskutiert.3-9 Aufgrund der Lage der Zyste und möglicher Rezidivierung bei der (CT-gesteuerten) Punktion wird sich oft für eine mikrochirurgische Operation entschieden.

Die Pathogenese von Bandscheibenzysten ist Gegenstand aktueller wissenschaftlicher Diskussionen. Als ursächlich diskutiert werden die Resorption eines vorbestehenden Diskusprolaps, eine mukoide Diskusdegeneration oder ein Hämatom bei prolabierender Bandscheibe.1 Besonders letztere Möglichkeit scheint anhand des vorliegenden Falls pathogenetisch plausibel. Zugrundeliegend wird ein fissuraler Einriss im Anulus fibrosus angenommen, welcher degenerativer oder traumatischer Genese sein kann und durch welchen die Fortleitung eines einwirkenden axialen Traumas möglich wird. Nachfolgend kommt es zu einer Ablösung der periduralen Membran vom Wirbelkörper und zu einer Blutung aus den leicht verletzlichen epiduralen Venen, die zu einer Hämatombildung innerhalb dieser Membran führen könnte. Die im weiteren Verlauf stattfindenden Resorptionsprozesse lassen eine zystische Veränderung entstehen.

Die Anwendung von ACP entbehrt in diesem Gebiet jeglicher Grundlage in der Literatur, erschien jedoch zielführend und erfolgversprechend, um einen Riss im Anulus fibrosus bei der Narbenbildung zu unterstützen und ein Rezidiv zu vermeiden.



Fazit


Die Bandscheibenzyste stellt eine mögliche Differentialdiagnose zum lumbalen Bandscheibenvorfall bei radikulärer Schmerzsymptomatik dar. Im Gegensatz zur vorwiegend konservativen Behandlung eines Prolapses (ohne neurologische Ausfälle) überwiegt bei Bandscheibenzysten die Tendenz zur frühzeitigen operativen Therapie, auch in Abwesenheit von sensomotorischen Defiziten. Der hier dargestellte Fall zeigt, dass eine Operation entbehrlich sein kann und dass es zumindest den Versuch wert ist, die konservativ semi-invasive Therapie auszureizen.



Kurzbiografie Dr. Meschede

Dr. Carl Peter Meschede ist Facharzt für Orthopädie mit den Zusatzbezeichnungen Sportmedizin, Chirotherapie und Osteologie. Er ist tätig in der Orthopädischen Praxis Theatinerstrasse, München. Seine Behandlungsschwerpunkte sind Knie-, Hüftgelenk- und Wirbelsäulenbeschwerden – konservativ und operativ.

Dr. Meschede hält Kongressvorträge und hatte Veröffentlichungen mit Schwerpunkt der degenerativen Bandscheibenerkrankung. Als Reviewer des „International Journal for Biomedical Science“ ist er Teil des Peer-Review-Verfahrens.

Bis 2009 war Dr. Meschede Arzt im Bob- und Schlittenverband, bis 2013 ärztlicher Mitarbeiter im FIFA Medical Centre of Excellence & Olympiastützpunkt Bayern; seit Jahrzehnten widmet er sich der sportmedizinischen Betreuung im Golfsport. 


Profilbild Dr. Carl Peter Meschede.jpg

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Literatur:

1 Andriolo L et al: Nonsurgical Treatments of Patellar Tendinopathy: Multiple Injections of Platelet-Rich Plasma Are a Suitable Option. Am J Sports Med. 2018 Mar
Jeong DU et al: Clinical Applications of Platelet-Rich Plasma in Patellar Tendinopathy. Biomed Res Int. 2014:249498
3 Zayni R et al: Platelet-rich plasma as a treatment for chronic patellar tendinopathy: comparison of a single versus two consecutive injections. Muscles Ligaments Tendons Journal. 2015; 5(2): 92 – 98
4 Charousset C et al: Are multiple platelet-rich plasma injections useful for treatment of chronic patellar tendinopathy in athletes? a prospective study. Am J Sports Med. 2014 Apr;42(4):906-11

Andriolo L et al: Nonsurgical Treatments of Patellar Tendinopathy: Multiple Injections of Platelet-Rich Plasma Are a Suitable Option. Am J Sports Med. 2018 Mar

Jeong DU et al: Clinical Applications of Platelet-Rich Plasma in Patellar Tendinopathy. Biomed Res Int. 2014:249498

Zayni R et al: Platelet-rich plasma as a treatment for chronic patellar tendinopathy: comparison of a single versus two consecutive injections. Muscles Ligaments Tendons Journal. 2015; 5(2): 92 – 98
Charousset C et al: Are multiple platelet-rich plasma injections useful for treatment of chronic patellar tendinopathy in athletes? a prospective study. Am J Sports Med. 2014 Apr;42(4):906-11

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